Τι πρέπει να γνωρίζετε για την τέταρτη δόση – Θα τη χρειαστούμε όλοι τελικά;

Με το υπουργείο Υγείας στη χώρα μας να δίνει το «πράσινο φως» για την τέταρτη δόση εμβολίου κατά του νέου κορωνοϊού, διευκρινίζοντας ότι υπάρχει «ισχυρή σύσταση» για την πραγματοποίηση τέταρτης δόσης όλων των πολιτών από 60 ετών και άνω, δεν είναι λίγοι όσοι αναρωτιούνται – σε όλο τον κόσμο – για την πιθανότητα αυτή η ισχυρή σύσταση να γίνει υποχρεωτικότητα και, μάλιστα, για όλες τις ομάδες πληθυσμού.

Στις ΗΠΑ, τα περισσότερα άτομα ηλικίας 12 ετών και άνω θεωρούνται «ενημερωμένα» με τα εμβόλια COVID-19, εάν έχουν λάβει είτε τρεις δόσεις των εμβολίων mRNA της Pfizer-BioNTech ή της Moderna, είτε δύο δόσεις του εμβολίου Janssen της Johnson & Johnson. Αλλά για τα άτομα άνω των 50 ετών και για τους ενήλικες με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, το να είναι ενημερωμένοι τώρα, σημαίνει ότι χρειάζονται άλλη μία δόση.

Στις 29 Μαρτίου, αναφέρει το περιοδικό «TIME», ο αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) εξέδωσε άδεια επείγουσας χρήσης (EUA) για μια τέταρτη δόση των εμβολίων mRNA της Pfizer-BioNTech και της Moderna για άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω ή για ανοσοκατασταλμένα άτομα, τα οποία έλαβαν την πρώτη τους αναμνηστική δόση πριν από τουλάχιστον τέσσερις μήνες.

Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), τα οποία εκδίδουν συστάσεις εμβολιασμού βάσει των εγκρίσεων του FDA, επικαιροποίησαν τις οδηγίες για την ανοσοποίηση του COVID-19, ώστε να συμπεριλάβουν μια δεύτερη αναμνηστική δόση γι’ αυτές τις ομάδες, καθώς και για τα άτομα που έλαβαν την αρχική δόση και την πρώτη αναμνηστική δόση του εμβολίου της Johnson & Johnson.

«Ο FDA πιστεύει ότι αυτή η επιλογή θα βοηθήσει στη διάσωση ζωών και στην πρόληψη σοβαρών αποτελεσμάτων μεταξύ των ασθενών με τον υψηλότερο κίνδυνο», δήλωσε ο Dr. Peter Marks, διευθυντής του Κέντρου Αξιολόγησης και Έρευνας Βιολογικών Προϊόντων του FDA, σε ενημέρωση στις 29 Μαρτίου.

Όσον αφορά στους υγιείς ενήλικες ηλικίας κάτω των 50 ετών, η συμβουλευτική επιτροπή εμβολίων του FDA θα συζητήσει πιθανότατα τα διαθέσιμα δεδομένα στις 6 Απριλίου και θα καταλήξει σε ένα πιο εστιασμένο σχέδιο σχετικά με τα ενισχυτικά εμβόλια COVID-19. Οι ανεξάρτητοι εμπειρογνώμονες θα εξετάσουν τα αναδυόμενα δεδομένα, για να καθορίσουν εάν η συνέχιση της ενίσχυσης με τα υπάρχοντα εμβόλια ή η ενίσχυση με τροποποιημένα εμβόλια που στοχεύουν σε παραλλαγές, θα παρέχει την καλύτερη προστασία από τη νόσο. Θα συζητήσουν επίσης τις επιλογές για τα χρονοδιαγράμματα ενίσχυσης, τα οποία θα καθοδηγούνται από τα αποτελέσματα των μελετών σχετικά με το πόσο φαίνεται να διαρκεί η προστασία από τις αναμνηστικές δόσεις.

«Δεν θέλω να σοκάρω κανέναν, αλλά μπορεί να υπάρξει ανάγκη για τους ανθρώπους να κάνουν μια επιπλέον αναμνηστική δόση το φθινόπωρο», δήλωσε ο Marks. «Μπορεί να ληφθεί η απόφαση ότι αντί να [χρησιμοποιούμε] εμβόλια που διαθέτουμε σήμερα κατά του [αρχικού] ιού, θα προχωρήσουμε σε ένα εμβόλιο που θα είναι είτε κατά μίας από τις παραλλαγές – είτε πρόκειται για Όμικρον, Βήτα ή Δέλτα – είτε πρόκειται για ένα μίγμα».

Τι γνωρίζουμε για την αποτελεσματικότητα της τέταρτης δόσης

Για την έγκριση μιας τέταρτης δόσης, ο FDA έλαβε υπόψη του τα δεδομένα που έχουν προκύψει τόσο από τις ΗΠΑ όσο και από το Ισραήλ, τα οποία δεν δίνουν μια οριστική εικόνα για το αν μια πρόσθετη δόση είναι απαραίτητη για τους περισσότερους ανθρώπους.

Από τη μία πλευρά, υπάρχουν ανησυχητικές ενδείξεις ότι η ανοσία που παρέχεται από τα εμβόλια αρχίζει να φθίνει, γεγονός που θα μπορούσε να καταστήσει τους ανθρώπους πιο ευάλωτους στις πιο σοβαρές επιδράσεις του COVID-19.

Πρόσφατα στοιχεία που δημοσιεύθηκαν από το CDC, για παράδειγμα, δείχνουν ότι η προστασία από τη νοσηλεία για τον COVID-19 μειώθηκε ακόμη και μετά από μία αναμνηστική δόση είτε του εμβολίου Pfizer-BioNTech, είτε του εμβολίου Moderna. Από τον Αύγουστο του 2021 έως τον Ιανουάριο του 2022 – ένα χρονικό διάστημα που περιλαμβάνει κύματα τόσο της παραλλαγής Δέλτα, όσο και της παραλλαγής Όμικρον – το αναμνηστικό εμβόλιο ήταν 91% αποτελεσματικό στην προστασία από τη νοσηλεία κατά τους δύο πρώτους μήνες αφότου το έλαβαν οι άνθρωποι, αλλά έπεσε στο 78% τέσσερις μήνες μετά την ένεση.

Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι των επισκέψεων στα επείγοντα περιστατικά και την επείγουσα περίθαλψη για συμπτώματα COVID-19 ακολούθησε παρόμοια μείωση, από 87% έως και δύο μήνες μετά την ενισχυτική δόση, σε 66% τέσσερις έως πέντε μήνες μετά.

Ο Μαρκς επικαλέστηκε επίσης στοιχεία από το Ισραήλ, όπου άτομα άνω των 60 ετών λαμβάνουν δεύτερες αναμνηστικές δόσεις, για να υποστηρίξει την έγκριση του FDA, σημειώνοντας ότι οι υγειονομικοί υπάλληλοι εκεί είδαν μειώσεις στις νοσηλείες και τους θανάτους μεταξύ των ηλικιωμένων που έλαβαν δεύτερη αναμνηστική δόση, ξεκινώντας τέσσερις μήνες μετά την πρώτη. Είπε ότι ο FDA αποφάσισε να εγκρίνει την αναμνηστική δόση για όλους τους ανθρώπους ηλικίας 50 ετών και άνω, δεδομένου ότι περίπου οι μισοί από αυτή την ομάδα έχουν παθήσεις και χρόνιες ασθένειες, όπως ο διαβήτης ή η καρδιοπάθεια, που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο σοβαρών επιπτώσεων εάν νοσήσουν από τον COVID-19.

Ο Δρ. Άντονι Φάουτσι, επικεφαλής ιατρικός σύμβουλος του Λευκού Οίκου για τον COVID-19 και διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργιών και Λοιμωδών Νοσημάτων, άφησε να εννοηθεί πριν από μερικές εβδομάδες ότι οι ΗΠΑ τείνουν προς την έγκριση της πρόσθετης δόσης για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και με ασθενέστερες ανοσολογικές αντιδράσεις.

«Δεν ξέρουμε όταν φτάσετε στους έξι, επτά ή οκτώ μήνες μετά την τρίτη δόση, αν αυτό το 78% [της προστασίας] θα πέσει στο 60%, 50% ή 40%», δήλωσε στο TIME. «Για το λόγο αυτό, θα ακούσετε να εξετάζεται σοβαρά το ενδεχόμενο να δοθεί μια τέταρτη ενίσχυση στους ηλικιωμένους και σε όσους έχουν ορισμένες υποκείμενες παθήσεις. Αυτό που μπορεί να δούμε σε εύλογο μελλοντικό χρόνο είναι ότι τα άτομα, απλώς και μόνο με βάση την ηλικία και ίσως κάποιες υποκείμενες παθήσεις υγείας που δεν έχουν ακόμη καθοριστεί, θα λάβουν μια άμεση ενίσχυση».

Θα χρειαστούν όλοι μια τέταρτη δόση τελικά;

Το αν ισχύει το ίδιο και για τον υπόλοιπο πληθυσμό που είναι κατά τα άλλα υγιής δεν είναι τόσο σαφές, γι’ αυτό και ο FDA και το CDC περιόρισαν τη σύστασή τους προς το παρόν. Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine μεταξύ νεότερων εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης στο Ισραήλ, για παράδειγμα, έδειξε ότι η προσθήκη μιας τέταρτης δόσης για τα άτομα που εμβολιάστηκαν και ενισχύθηκαν με το εμβόλιο της Pfizer-BioNTech μπορεί να έχει μόνο «οριακά οφέλη», σύμφωνα με τους ερευνητές.

Ενώ η πρόσθετη δόση αύξησε ελαφρώς τα επίπεδα των αντισωμάτων που μπορούν να εξουδετερώσουν τον ιό, συμπεριλαμβανομένου της Όμικρον, τα επίπεδα αυτά ήταν σχετικά παρόμοια με τις μέγιστες ποσότητες αντισωμάτων που παρήγαγαν οι άνθρωποι μετά την πρώτη αναμνηστική ή τρίτη δόση. Η μελέτη δεν επικεντρώθηκε σε ηλικιωμένους ή σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.

Το CDC των ΗΠΑ συνιστά ήδη μια τέταρτη δόση εμβολίου mRNA για άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων των μεταμοσχευμένων ασθενών και των ατόμων που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία για καρκίνο, ενώ άλλες χώρες έχουν παρόμοιες κατευθυντήριες γραμμές. Γι’ αυτούς, η νέα σύσταση θα σήμαινε μια πέμπτη δόση των εμβολίων Pfizer-BioNTech ή Moderna, δεδομένου ότι ο βασικός εμβολιασμός τους αποτελείται από τρεις δόσεις.

Οι ισραηλινοί αξιωματούχοι υγείας προχώρησαν ένα βήμα παραπέρα: στις 22 Ιανουαρίου, καθώς τα κρούσματα και οι νοσηλείες αυξάνονταν, η χώρα ενέκρινε μια τέταρτη δόση του εμβολίου mRNA της Pfizer-BioNTech για όλους τους εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και τα άτομα άνω των 60 ετών. Η απόφαση βασίστηκε στα πρώτα στοιχεία από το υπουργείο Υγείας του Ισραήλ και ερευνητές σε διάφορα ισραηλινά πανεπιστήμια, που έδειξαν ότι μεταξύ σχεδόν ενός εκατομμυρίου εμβολιασμένων ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών, η τέταρτη δόση του εμβολίου προσέφερε έως και διπλάσια προστασία από τη μόλυνση και έως και τριπλάσια προστασία από σοβαρή ασθένεια, σε σύγκριση με όσους έλαβαν τρεις δόσεις.

Υπάρχουν επίσης αυξανόμενες ενδείξεις ότι όλα τα είδη προστασίας που παρέχουν τα εμβόλια συνεχίζουν να φθίνουν. Οι επιστήμονες γνωρίζουν εδώ και καιρό ότι τα αντισώματα που παράγουν οι άνθρωποι αμέσως μετά τον εμβολιασμό είναι σχετικά βραχύβια, αλλά το εμβόλιο ενεργοποιεί τον οργανισμό να παράγει και άλλες ανοσολογικές άμυνες, συμπεριλαμβανομένων των Τ-κυττάρων, οι οποίες τείνουν να είναι πιο ανθεκτικές.

Ακόμη και αυτές οι αντιδράσεις, ωστόσο, αρχίζουν να μειώνονται μετά από αρκετούς μήνες, λέει ο δρ Ότο Γιανγκ, καθηγητής Ιατρικής, λοιμωδών νοσημάτων, μικροβιολογίας, ανοσολογίας και Μοριακής Γενετικής στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, στο Λος Άντζελες. Αυτό σημαίνει ότι τα υπάρχοντα σχήματα εμβολίων μπορεί να χρειαστεί να συμπληρωθούν με μία ακόμη αναμνηστική δόση, για να διατηρηθεί ο αριθμός των αντισωμάτων και των Τ-κυττάρων αρκετά υψηλός, ώστε να προστατεύονται οι άνθρωποι από σοβαρή νόσο, λέει.

Το αν ο καθένας χρειάζεται μια πρόσθετη δόση εμβολίου και το αν μπορούμε να προβλέψουμε ότι θα κάνουμε ένα εμβόλιο κάθε χρόνο ή κάθε λίγα χρόνια, εξαρτάται από το τι θέλουμε να επιτύχουν τα εμβόλια. Τα εμβόλια δεν σχεδιάστηκαν για να αποτρέψουν τους ανθρώπους από το να μολυνθούν από τον ιό, αλλά για να τους προστατεύσουν από το να νοσήσουν σοβαρά από τον COVID-19 και να χρειαστούν νοσηλεία και εισαγωγή σε ΜΕΘ. Η υπενθύμιση αυτού του στόχου, λέει ο Δρ Paul Offit, διευθυντής του Κέντρου Εκπαίδευσης Εμβολίων και καθηγητής Παιδιατρικής στο Νοσοκομείο Παίδων της Φιλαδέλφειας, είναι χρήσιμη όταν σκεφτόμαστε αν μια τέταρτη δόση είναι απαραίτητη για τους περισσότερους ανθρώπους.

«Κολλήσαμε με τη χρήση της λέξης ‘επανάσταση’ για την περιγραφή ήπιας ασθένειας» λέει, αναφερόμενος στον όρο για οποιαδήποτε λοίμωξη που εμφανίζεται μεταξύ εμβολιασμένων και ατόμων που έλαβαν αναμνηστική δόση (οι περισσότερες από τις οποίες ήταν ήπιες ή και ασυμπτωματικές). «Αλλά αυτό είναι μια νίκη – σήμαινε ότι το εμβόλιο δούλευε για εσάς και σας προστάτευε από σοβαρή ασθένεια. Έχουμε αναπτύξει μια στρατηγική μηδενικής ανοχής, την οποία θα πρέπει να ξεπεράσουμε: την ιδέα, δηλαδή, ότι δεν είναι εντάξει να έχεις ήπια ασθένεια αφού έχεις εμβολιαστεί».

Εάν ο στόχος ενός εμβολίου COVID-19 είναι να προστατεύσει τους ανθρώπους από σοβαρή ασθένεια, ο Offit λέει ότι δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα, που να υποστηρίζουν την ανάγκη αναμνηστικού εμβολίου για τους περισσότερους υγιείς ενήλικες. «Νομίζω ότι πρέπει να αποδεχτούμε την ιδέα ότι πρόκειται για εμβόλιο τριών δόσεων σε ορισμένες ομάδες και εμβόλιο δύο δόσεων σε άλλες», υποστηρίζει.

Ο Offit, ο οποίος είναι μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής εμβολίων του FDA, που αποτελείται από ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες, οι οποίοι εξετάζουν τα δεδομένα και διατυπώνουν συστάσεις προς τον FDA σχετικά με το αν ένα εμβόλιο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό ή όχι, λέει ότι η προσπάθεια προστασίας του παγκόσμιου πληθυσμού από ήπιες ασθένειες με συνεχείς αναμνηστικές δόσεις δεν αποτελεί ρεαλιστικό ή πρακτικό στόχο δημόσιας υγείας.

Το ερώτημα που τίθεται είναι η εξισορρόπηση του όποιου οριακού οφέλους από την προστασία από την ήπια ασθένεια, έναντι των πιθανών παρενεργειών, οι οποίες για τα εμβόλια mRNA περιλαμβάνουν τον κίνδυνο φλεγμονής του καρδιακού ιστού. «Τα πάντα έχουν κόστος, συμπεριλαμβανομένης της ενισχυτικής δόσης», λέει ο ίδιος. «Εάν δεν σας ωφελεί όσον αφορά στην προστασία από σοβαρές ασθένειες, τότε πρέπει να λάβετε υπόψη τις παρενέργειες».

Ο Φάουτσι δηλώνει ότι οι υγειονομικοί θα παρακολουθούν στενά το ποσοστό νοσηλείας μεταξύ των εμβολιασμένων και των ατόμων που έκαναν αναμνηστική δόση τις επόμενες εβδομάδες και μήνες – αν αυτό αυξάνεται, τότε θα σηματοδοτούσε μια ανησυχητική εξασθένιση της προστασίας ακόμη και έναντι σοβαρών ασθενειών, η οποία θα μπορούσε να δικαιολογήσει μία ακόμη αναμνηστική δόση. «Δεν ξέρουμε τώρα αν θα τη χρειαστούμε, αλλά όσο ο ιός αυτός παραμένει εδώ, δεν θα με εξέπληττε αν χρειαζόμασταν ένα ακόμη εμβόλιο από αυτό που κάναμε», λέει.

Θα χρειαστούμε τελικά ακόμη περισσότερες αναμνηστικές δόσεις;

Ο ίδιος και άλλοι επιστήμονες δεν προβλέπουν επίσης να συνεχίσουν να αυξάνουν τις αναμνηστικές δόσεις, καθώς εμφανίζονται νέες παραλλαγές. Μέχρι στιγμής, η στρατηγική αυτή προέκυπτε από την επείγουσα ανάγκη να περιοριστεί ο ιός όσο το δυνατόν γρηγορότερα σε όσο το δυνατόν περισσότερους ανθρώπους. Αλλά δεν είναι ένα ανθεκτικό ή πρακτικό σχέδιο μακροπρόθεσμα.

«Κυνηγάμε την ουρά μας με κάθε παραλλαγή και θα είμαστε μονίμως πίσω [από τον ιό]», λέει η δρ Κίρστεν Λάικ, καθηγήτρια Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Μέριλαντ, η οποία πρωτοστάτησε σε μελέτες σχετικά με την ανάμειξη και το ταίριασμα διαφορετικών τύπων εμβολίων COVID-19.

Αλλά τώρα που ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει κάποιο βαθμό ανοσίας μέσω μόλυνσης, εμβολιασμού ή και των δύο, τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας ξεκινούν νέες μελέτες σε αναζήτηση μιας πιο στοχευμένης προσέγγισης για πιθανά αναμνηστικά εμβόλια. Αντί να ανταποκρίνονται στις νέες παραλλαγές καθώς αυτές εμφανίζονται και να ελπίζουν ότι τα υπάρχοντα εμβόλια συνεχίζουν να προστατεύουν από τη σοβαρή νόσο, οι επιστήμονες εκεί χαρτογραφούν τις μεταλλάξεις του SARS-CoV-2 και προσπαθούν να σχεδιάσουν εμβόλια κατά ευρέων συλλογών παραλλαγών, τα οποία θα καταπνίξουν, ιδανικά, έναν αριθμό διαφορετικών, αλλά συναφών στελεχών που μπορεί να δημιουργήσει ο ιός στο μέλλον.

Στη μελέτη θα συμμετάσχουν έως και 1.500 άτομα σε 25 σημεία. «Μέχρι τα μέσα του καλοκαιριού, θα θέλαμε να συγκεντρώσουμε όλα τα δεδομένα, ώστε να μπορέσουμε να κάνουμε μια πιο επιστημονική εκτίμηση ως προς το αν θα λειτουργήσουν τα πρόσθετα ενισχυτικά εμβόλια, αν θα τα χρειαστούμε και ποιο από αυτά μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιήσουμε», λέει ο Lyke.

Εν τω μεταξύ, ο Φάουτσι τονίζει πως οι επιστήμονες στο Κέντρο Έρευνας Εμβολίων του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργιών και Λοιμωδών Νοσημάτων διερευνούν επίσης αν αυτή η πρόσθετη δόση θα πρέπει να προέρχεται από το ίδιο εμβόλιο που λαμβάνουν οι άνθρωποι, ή θα πρέπει να είναι με ένα νέο εμβόλιο που στοχεύει σε μια συγκεκριμένη παραλλαγή, όπως η Όμικρον.

Το αν θα συστηθεί μια τέταρτη δόση για τους περισσότερους Αμερικανούς και ποια θα είναι αυτή η δόση, καταλήγει επιστήμονας, μιλώντας στο TIME, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα μελλοντικά ποσοστά νοσηλείας μεταξύ των εμβολιασμένων και των ατόμων που έχουν κάνει αναμνηστική δόση – αν συνεχίσουν να αυξάνονται, αυτό μπορεί να ωθήσει τους αξιωματούχους υγείας να εξετάσουν το ενδεχόμενο να συστήσουν άλλη μία αναμνηστική δόση για τους περισσότερους ανθρώπους γύρω στο φθινόπωρο, δήλωσε ο Marks.